老人的右手不自然地扭曲，右手腕肿胀，右侧肢体感觉迟钝，肌力差，赵之意怀疑老人是因为中风导致肢体不协调而摔跤，
  一量血压，老人的血压高达205/113mmhg，老人既往有高血压、冠心病病史，长期服用降压药硝苯地平以及抗凝药阿司匹林。
  老人的血压太高，加之大概率存在颅内出血，赵之意担心在转运的途中会发生什么危险，就决定先将应用静脉输液降压，再进行转运。
  徐萍在进行静脉穿刺的同时，赵之意将老人受伤的右手包扎固定，避免在搬动的过程中造成二次伤害。
  老人今年有八十岁了，这个年纪的老人大多有一些骨质疏松的毛病，轻轻跌一跤对年轻来说无所谓，但对于老年人来说，稍不注意就是致命的危险。
  楼梯房救护车的车床上不来，担架员先将老人小心地抬上担架，将老人固定在担架上，才慢慢把老人运送到楼下。
  老人的情况不好，赵之意建议送去市一急诊，老人能得到更快的治疗，但家属却不是这么想的。
  “医生，我想把我妈送去骨科医院，我们在那边有熟人。”
  “骨科医院太远了，现在这个时间点堵车，从这里到骨科医院最少要半小时，但如市一院只要十分钟，老人家的情况要尽快去医院处理，多耽误一分钟时间老人就多一分危险!”
  “现在救命要紧知道吗？你们想去骨科医院，可以先去市一院，等老人的情况稳定了再转院!”
  老人家属有些犹豫。
  此时另一位家属拿了主意，“你听医生的，就送市一院。”
  “医生，快点把我妈送去医院吧。”
  因为老人的情况紧急，救护车拉响了警笛，赵之意给科里打了电话，让他们做好准备。
  救护车从老人家里到达市一院急诊科花了不到10分钟，一到医院，赵之意将老人转交给今天在抢救室值班的医生。
  “小闫啊，你在其他科室有没有学写病历？”赵之意打开她的电脑，登录后台，本来想把出车的抢救记录补一下，突然想起来她现在可是有帮手的人。
  趁着现在不忙，她要赶紧将闫萱娜培养成为一个合格的劳动力。
  闫萱娜摇头。
  她刚到临床两个月，第一个科室是适应期，熟悉临床，带教老师基本上不会教什么，到第二个科室她开始上手一些简单的操作，但写病历这件事，她只在学校学过，还没真正地在临床实践操作。
  “不要紧，我教你。”赵之意迫切地想找个人帮自己写病历。
  给病人写病历其实不难，病历在系统上都有模板，把病人的情况套在模板上就可以了。
  能考上临床医学专业的脑子都不笨，赵之意只教了两遍，闫萱娜就知道了怎么套用模板写病历。
  闫萱娜写完一个病历，赵之意检查没有错漏之后才确认保存。
  赵之意将刚刚的抢救记录打印出来，夹在病人的病历本上。
  第18章 烟雾病？
  才写完记录没多久，分诊台上120专用的电话又响了。
  “之意，出车了，患者突然晕厥，现在呼吸微弱，快点！”徐萍看了眼出车单上的信息，赶紧喊赵之意。
  赵之意从办公室里快步走出来，看了眼出车单。
  患者在院外晕厥，呼吸微弱，很有可能是猝死的前兆，而心脏骤停的黄金抢救时间是四分钟，这个时候时间就是生命，赵之意他们必须争分夺秒赶到现场。
  “滴嘟滴嘟滴嘟~”
  救护车拉着警笛声开到急诊科的大门前，赵之意赶紧上了车，她坐在救护车的副驾驶座上，看着出车单上的信息，“谭师傅，您开快点，情况比较紧急。”
  “行!”谭师傅拉起响亮的警笛，在车流中穿梭，在确保安全的情况下以最快的速度驶向目的地。
  病人晕厥的地方是在离市一院两站路远的地铁站里，在地铁上坐两站路可能五六分钟就到了，但在地面上开车过去，却足足要十几分钟。
  赵之意跟打120的人联系上，远程监测病人的生命体征，万一病人的情况不好，她在这边也能指挥旁边的人对病人进行急救。
  在赶时间的时候每一份每一秒都过得很快，早有地铁站的工作人员在入口等着，见到赵之意一行人赶紧将他们领到病人的身边。
  在地铁站晕厥的病人是一个三四十岁的中年女人，现在还没清醒。
  赵之意给女人测了血压血糖，数值是正常的，但病人目前并没有好转的迹象，呼之不应，对痛觉有一定的感知，暂时不能确定造成女人晕厥的病因。
  大多数的晕厥症状都与脑部或者心脏的病变有关，脑部有没有病变要回去拍片子才能确定，赵之意要先缺认是否是因为心脏的病变才导致女人晕厥。
  闫萱娜帮着赵之意给女人接上心电图，徐萍在旁边给病人开放静脉通道。
  在没有干扰的时候，心电图的结果很快出来，心电图示病人一度房室传导阻滞，心跳相对正常人来说偏慢，只有50多的心跳，呼吸每分钟也只有10次左右，血压血氧正常，也没有休克表现。
  只是简单的一度房室传导阻滞、心率稍慢，并不足以造成一个成年人晕厥。
  排除掉一个错误选项，赵之意有九成的把握造成女人晕厥的病灶就在她的大脑里。
  人的大脑是个十分复杂的器官，任何一个位置的病变都有可能引起晕厥的症状。
  赵之意刚想让担架员将女人搬回医院，突然，她发现女人的四肢出现强直性的伸直，躯干呈现角弓反张的姿势，肌肉开始对称性节律性地抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，是很明显的癫痫大发作的变现。
  赵之意赶紧将女人的头偏向一侧，朝闫萱娜道：“压舌板！”
  “哦，压舌板！”闫萱娜第一次碰到这种场面，有点手忙脚乱，但还是很快帮赵之意把压舌板找出来递给赵之意。
  一半来说，对于癫痫大发作的病人最好什么都不要做，包括压舌板也不用，只需要注意将病人的头偏向一侧，避免病人的呕吐物堵塞呼吸道造成窒息就行。
  但大多数的癫痫大发作的患者会出现不同程度的舌咬伤，某些病人严重舌咬伤后出血逆流进入呼吸道，同样容易引起窒息。
  赵之意使用巧劲将压舌板塞进女人的口中，清理出周围的一片空地。
  十几秒过去，女人停止了抽搐，她的肌肉开始逐渐松弛，口中咬着的压舌板掉在地上，整个人恢复到赵之意刚来的时候那种状态。
  不对，是比刚刚的情况要差了。
  女人这时癫痫发作，也恰恰证实赵之意刚刚的猜测是对的：引起女人晕厥的病因就在脑内。
  为了避免女人在送往医院的途中再次癫痫发作，赵之意给女人用了些抗癫痫的药物。
  救护车到达医院，抢救室里的值班医生还在忙着抢救外院送来的另一个病人，赵之意想了想，就带着闫萱娜，一起把病人送去ct室。
  在ct下，病人的颅骨完好没有任何损伤，所以首先排除了由外力撞击导致病人晕厥。
  赵之意看向身边的闫萱娜，临床上的带教老师很喜欢问实习生问题，赵之意也不例外。
  见缝插针地教学生知识，有助于将闫萱娜培养成一个合格的工具人。
  “小闫，你说一下她这张片子有什么问题？”
  闫萱娜精神一凛，仿佛在冬天室外吃冰棍——透心凉。
  闫萱娜在学校的时候学过影像学，会看一些粗浅的ct片子，但临床实践看到的东西与课本上的理论知识又有点不一样，课本上的更典型、更明了。
  她盯着片子仔细看了一分钟，“老师，她这里的高密度影像是不是代表脑内有血管破裂出血？”
  赵之意点头，“ct只能大概看到病人有颅内出血的情况，要想明确是哪根血管出血，还需要做造影检查，一般颅内出血的急诊病人，我们首选cta[注1]检查明确病灶。”
  做cta检查需要注射含碘的造影剂，分辨率比mra[注2]高，在用时上比dsa[注3]短，只不过在做之前要确定病人的肾功能正常，确保造影剂能够通过肾脏排出体外。
  造影剂注入病人的体内，赵之意很快看到病人脑内更详细的情况。
  从颈动脉开始，这个病人的双侧颈动脉末端和大脑中动脉近端出现对称性的狭窄，狭窄处脑供血不足，从侧边生出多个细小的血管，继而形成多个血管网。
  闫萱娜觉得这种表现的片子好像在书上见过，但又一时间想不起来什么样的病会出现这样的片子。
  ct室的医生道：“小赵，你这个病人的血管看起来有点像烟雾病的表现。”
  赵之意点头，“是有点像，如果真的是烟雾病就麻烦了。”
  出血性烟雾病，尤其是里面躺着的这个病人这般严重的烟雾病，最好要做手术。
  “小闫，你帮我联系一下介入室，这个病人我要加急做dsa。”
  第19章 手术
  烟雾病是一种很罕见的脑血管发育畸形的疾病，发病率大概在万分之一，好发于儿童和三十到四十岁左右的青壮年，病死率和致残率较高。
  因为病人还没清醒，赵之意联系了警察，在警察的帮助下联系到病人的家属。
  赵之意接回来的这个病人叫况雨芳，今年三十七岁，是一家公司的项目经理，平时工作压力大，经常熬夜，最近自觉头痛，但只以为是普通感冒，自行购买感冒药口服后症状缓解，就没有在意。
  昨天晚上，她为了一个项目在公司加班，直至今天早晨下班，晕倒在地铁站，被好心人叫了救护车送来医院。
  做完dsa，应用降颅压、抗癫痫药物后，况雨芳醒了，但颅内出血压迫到神经，她苏醒之后左侧肢体肌力差，而赵之意也看到了况雨芳的dsa影像报告。
  烟雾病之所以被叫做这个名字，就是因为患者在患烟雾病时，通过dsa血管造影可以看到患者颅底内的新生血管形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟，况雨芳的dsa影像学报告十分漂亮，但疾病却十分凶险。
  烟雾病的患者最常表现为缺血性脑梗，而况雨芳所表现出来的却是细小血管形成的动脉瘤破裂导致的颅内出血。
  以目前的技术对烟雾病尚无特效药，对于病情稳定的患者可以使用药物维持病情稳定，但对于况雨芳这种因烟雾病导致颅内出血，需及时进行手术治疗。
  待况雨芳的身体状态能够承受全麻的手术后，手术便马不停蹄地进行了。
  因为是比较少见的治疗烟雾病的手术，手术开台的时候赵之意刚好下了班，便去手术室观摩学习去了。
  车班最然对体力消耗最大，但下班也是最准时的，通常就算拖班也不会超过一小时。
  治疗烟雾病的手术方案经过脑外科的几个主任讨论后才定下，况雨芳颅内出血的情况不算特别严重，在术中清除颅内血肿的同时进行直接血运重建，将颞浅动脉和大脑中动脉分支吻合，形成旁路血管，改善脑部供血。
  颅内外血管手术属于四级手术，急诊科楼上的急诊手术室并不能承担四级手术，况雨芳被送到医院外科楼十三楼的手术室。
  四级手术由脑外科的主任主刀，手术室里除了做手术的医生，还有两个像赵之意一样观摩手术的二助三助，赵之意厚脸皮混了个四助的位置。
  赵之意也将闫萱娜带上了，近距离观摩烟雾病手术的机会可不多见，只不过闫萱娜只能在台下观摩，台上人太多，已经没位置了。
  消毒铺巾后，手术正式开始。
  脑外科的主任沿着术前画线打开况雨芳的头皮，在显微镜下使用电刀分离颞浅动脉的顶枝与额枝，后切开肌肉暴露颅骨，分离颅骨和硬膜，打开骨瓣和硬膜后，因为烟雾病增生的细小血管网太多，主刀医师仔细寻找了几乎一个小时，才找到一条合适的受体血管。
  这一过程如果用文字描述看起来很简单，实际上医生要对人体大脑组织结构十分了解，稍有差池就会造成十分严重的后果。
  一般人的手在完全静止状态下会不自觉轻微抖动，虽然这种抖动不像帕金森患者那样剧烈，但在做一些高精密度的手术时不允许有手抖的情况。
  一个成功的外科医生手是非常稳的。
  而培养一个外科医生也十分不易，一个医院内能做四级手术的医生最差也要是副主任医师，而培养出一个副主任医师至少要十年，主任医师就更不必说了。
  成功找到供体受体血管，之后便可以开始吻合血管。
  因为况雨芳的颅内几乎全都是细小的血管，选出来的那条受体血管也不过是矮个子里拔高个。
  在显微镜下，细小的血管被放大数倍，比头发丝还要细的针线将两根血管缝合，缝针的时候力道大了不行，容易扯断缝线或者导致血管被缝线割开，力道小了，打的结又太松。